蘇錫通園區(qū)昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”一般高處墜落事故調(diào)查報告
來源: 應(yīng)急管理局 發(fā)布時間:2024-01-24 15:41 累計次數(shù): 字體:[ ]

2023 年 9月 30 日13時30分左右,位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)沈海高速西、通六河北側(cè),由昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司承建的六二豐電子科技(江蘇)有限公司2號廠房施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約170萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會成立了由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,園區(qū)紀(jì)工委、規(guī)建局、政社局、總工會、公安分局等相關(guān)部門和單位組成的昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”高處墜落事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”),邀請南通開發(fā)區(qū)檢察院派員參加,并聘請3名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析,查清了事故發(fā)生的原因,查明了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了整改措施和防范建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、 事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位:六二豐電子科技(江蘇)有限公司(以下簡稱:六二豐公司),統(tǒng)一社會信用代碼:91320693MA26DJ1L7B,法定代表人:汪新著,注冊地址:南通市蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)江成路1088號江成研發(fā)園5幢8203-088室,注冊資本15000萬元,經(jīng)營范圍:電子元器件與機電組件設(shè)備制造;計算器設(shè)備制造;網(wǎng)絡(luò)設(shè)備制造;電子專用設(shè)備制造;模具制造;模具銷售;電子元器件批發(fā);網(wǎng)絡(luò)設(shè)備銷售;電子元件零售;智能基礎(chǔ)制造裝備制造;工業(yè)機器人制造等。公司副總經(jīng)理:劉益和,負(fù)責(zé)公司的新建廠房的協(xié)調(diào)、文件管理等工作。

2.施工單位:昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司。(以下簡稱:領(lǐng)悅建設(shè)公司)統(tǒng)一社會信用代碼:91320583074681072A,法定代表人:徐興忠,注冊地址:周市鎮(zhèn)花都藝墅99樓701室,注冊資本:2800萬元,經(jīng)營范圍:建筑工程施工;鋼結(jié)構(gòu)工程、市政工程施工、水電安裝工程,門窗、建筑設(shè)備的上門安裝;建材銷售。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號:D232261533,資質(zhì)等級:建筑工程施工總承包貳級。安全生產(chǎn)許可證證書編號:(蘇)JZ安許證字【2014】053010。項目經(jīng)理:薛娟,二級建造師注冊證書編碼:蘇232192002468,負(fù)責(zé)項目的全面工作。

3.監(jiān)理單位:江蘇科信工程咨詢有限公司(以下簡稱:科信咨詢公司)。統(tǒng)一社會信用代碼:913203007596544803,法定代表人:李文才,注冊地址:徐州市鼓樓區(qū)和興廣場(二期商辦綜合樓)1號樓2-1907,注冊資本:800萬元,經(jīng)營范圍:建設(shè)工程咨詢服務(wù);工程招標(biāo)代理,建筑工程監(jiān)理;安全中心服務(wù);工程造價咨詢服務(wù)??偙O(jiān)理工程師:張冠,注冊監(jiān)理工程師證書注冊號:32035314,負(fù)責(zé)項目監(jiān)理全面工作。

4.2號廠房衛(wèi)生間吊頂材料供應(yīng)(含現(xiàn)場安裝)商:黃宜平,身份證號:xxxx,戶籍所在地:莆田市笏石鎮(zhèn)嶺美村下94號,現(xiàn)住址:昆山市紅峰2村1區(qū)62號樓206室。無營業(yè)執(zhí)照。

(二)合同簽訂情況

1.2022年 9月 21日,六二豐公司與領(lǐng)悅建設(shè)公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》,承包范圍:施工圖文件及工程量清單范圍內(nèi)樁基、土建、水電安裝、后期配套等工程施工總承包,包括樁基、大型土石方、土建、門窗、鋼結(jié)構(gòu)、幕墻、水電、消防、防水、涂料、外墻保溫、商品砼、預(yù)拌砂漿、室外配套。合同工期365天,簽約合同價為:陸仟叁佰陸拾捌萬元整(63680000.00元),工程包括1號智能倉庫、2號廠房(含辦公)、門衛(wèi)。

2.2022年9月23日,六二豐公司與科信咨詢公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》,監(jiān)理內(nèi)容包括工程施工合同內(nèi)施工階段的監(jiān)理;質(zhì)量、進度、投資三控制,協(xié)調(diào)管理,合同管理,履行安全職責(zé)。

3.2023年8月中旬,領(lǐng)悅建設(shè)公司材料員李永利與黃宜平口頭約定衛(wèi)生間吊頂?shù)墓┴洝⑹┕ぃò牧习惭b),約定價格10.7萬元,未簽訂書面合同。9月25日,黃宜平安排人員把吊頂材料送到六二豐公司2號廠房西側(cè)空地,并雇傭萬文、胡冬霞夫婦進行衛(wèi)生間吊頂?shù)陌惭b施工。

(三)工程建設(shè)情況

六二豐公司于2022年9月27日獲得位于蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)沈海高速西、通六河北側(cè)的項目建設(shè)工程規(guī)劃許可證(建字第320600202200379號)。同日獲得該地塊建設(shè)項目的建筑工程施工許可證(許可證編號320695202209270101),建設(shè)規(guī)模30231.07平方米。六二豐公司項目于2022年10月25日開工建設(shè),事故發(fā)生前主體工程已基本竣工,正準(zhǔn)備辦理施工安全監(jiān)督終止手續(xù)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月26日,萬文和胡冬霞到六二豐公司2號廠房進行衛(wèi)生間吊頂施工作業(yè)。9月26日至29日完成了1層吊頂施工作業(yè)。 期間在29日8時左右,萬文從家中將提升機運到工地后,將提升機安裝在3層,做好2、3層吊頂材料吊運的準(zhǔn)備工作。為方便材料吊運,拆除了3層卸料平臺中間的活動防護欄桿。

30日8時左右,萬文和胡冬霞到2號廠房工地做準(zhǔn)備工作,開始對2、3層的衛(wèi)生間吊頂安裝作業(yè)。10時左右開始吊運材料,胡冬霞在3層卸料平臺處使用控制器操控提升機,萬文在2號廠房西側(cè)水泥場地上,把吊頂材料裝入蛇皮包裝袋(四個角帶U型繩帶),起吊時將繩帶固定在提升機掛鉤上,隨即到2層卸料平臺處指揮和接運胡冬霞吊運的吊頂材料,3層由于活動欄桿已拆除,吊頂材料由胡冬霞自己接運,所吊材料卸在2、3層靠卸料平臺處里邊。11時30分,2人吃中飯并休息。

12時左右繼續(xù)吊運材料,13時左右將吊頂材料全部吊運完畢。

13時30分左右,胡冬霞在3層操控提升機將捆綁一起的液壓小推車和木制托架(見圖一)吊運至2層,萬文站在2層卸料平臺處準(zhǔn)備接液壓小推車。就在液壓小推車快到2層的時候,液壓小推車卡在2層卸料平臺中間外挑梁的下沿(見圖二),萬文向胡冬霞呼喊:“小車撞到梁口了!”與此同時,萬文看到胡冬霞和提升機一同從3層墜落至2號廠房西側(cè)水泥地面。

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圖一 捆綁一起的液壓小推車和木質(zhì)托架

圖二 事故現(xiàn)場液壓小推車卡住點圖

(二)事故報告和應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,萬文立即從2層跑到地面胡冬霞墜落處,同時撥打120。在現(xiàn)場附近的該項目安全員吳承球看到事發(fā)情況后,于13時38分打電話向現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人伍維牛報告,伍維牛接著向法定代表人徐興忠報告。后經(jīng)120救護車醫(yī)護人員現(xiàn)場確認(rèn),胡冬霞已無生命跡象。14時32分,120救護車的醫(yī)護人員拿萬文的手機撥打了110電話。

接到事故報告后,蘇錫通園區(qū)管委會領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)園區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、規(guī)建局、黨政辦相關(guān)負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場了解情況,開展應(yīng)急處置和善后工作。

三、事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查情況

(一)墜落物位置勘查

事發(fā)2號廠房共3層,1層高10米,2層高6米,3層高5米,總高21米。事故提升機安裝在3層卸料平臺處,主要用于吊運2層、3層衛(wèi)生間吊頂材料。事故發(fā)生時提升機連帶死者從3層墜落至地面,墜落高度16米,墜落在地捆綁一起的液壓小推車和木制托架、提升機、死者距2號廠房西墻分別為1.1米、6.4米、14.9米,水泥和膩子散落在提升機附近(見圖三);安全帽墜落在死者旁邊,無損傷,具體位置尺寸詳見《事故發(fā)生后人機墜落位置圖》。

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圖三 現(xiàn)場全景照片

(二)事故提升機安裝處卸料平臺欄桿情況

1.3層卸料平臺邊緣處原先安裝有1.15米高,欄桿總長為11.7米(分三節(jié),兩端L型欄桿尺寸為0.85米+2.8米,中間欄桿長度4.4米)相連的不銹鋼欄桿,事故發(fā)生前3層卸料平臺中間4.4米長的活動欄桿已拆除,提升機安裝在拆除欄桿的中間。

2.2層卸料平臺的不銹鋼欄桿未拆除。

(三)吊物吊至2層被卸料平臺下梁碰撞情況

2層卸料平臺中間外挑梁下沿有被吊物碰撞的痕跡,水泥粉飾層有掉落。

(四)事故提升機勘察

事故提升機系萬文于2021年11月從網(wǎng)上自購,該提升機由上海巨牛機械有限公司生產(chǎn),型號CD500-A,單繩工況額定起重量500kg,提升高度100米。提升機尾部有一根70mm×50mm×3mm,長度是2000mm的矩形方鋼,另在2號廠房西側(cè)圍墻邊有一根同樣的矩形方鋼。經(jīng)現(xiàn)場測量提升機吊臂長2米,吊臂與水平夾角45°,同時在提升機醒目位置標(biāo)有“特別警告”銘牌:第4條,“操作者要熟悉本機操作注意事項,一定要佩戴安全帽,系好安全帶,并牢固系在可靠的固定物上,切記不要系在本臺吊機上”; 第5條,“吊

機一定要確保壓牢穩(wěn)固,配重物的重量在起吊物的3倍以上,否則造成整機脫落,貨物損失人員受傷”(見圖四)。

圖四 提升機“特別警告”銘牌

(五)事故提升機安裝及配重物、吊物重量情況

事故提升機由萬文安裝在3層卸料平臺處。提升機尾部安裝了兩根70mm×50mm×3mm,長度是2000mm的矩形方鋼(此方鋼不計入配重物重量),有一袋水泥和三袋膩子粉袋壓在方鋼上用來做配重物。由于事故發(fā)生后,矩形方鋼和配重物全部墜落到地面,水泥袋、膩子粉袋全部破損撕裂。為計算配重物重量,現(xiàn)場將散落在地面的水泥和膩子粉全部打包稱量(含水泥袋),實測重量為120公斤,即事故發(fā)生時配重物重量為120公斤;同時實測捆綁一起的液壓小推車和木制托架重量為72.3公斤,即事故發(fā)

生時吊物重量為72.3公斤(見圖五、圖六)。詳見《事故發(fā)生前吊裝示意圖》。

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圖五 水泥袋配重物及重量稱量

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圖六 小推車和托架重量稱量

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(六)屬地行業(yè)主管部門監(jiān)管情況

園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局在六二豐公司項目建設(shè)施工期間,落實安全監(jiān)管職責(zé),加強項目的技術(shù)交底、安全檢查、隱患督改、違法行為查處工作。于2022年10月21日對該項目進行了安全監(jiān)督告知和監(jiān)督交底,明確建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)責(zé)任、職責(zé)和安全管理要點,組織開展了專題業(yè)務(wù)輔導(dǎo)培訓(xùn)和理論宣講。制定了監(jiān)督檢查計劃,確定項目監(jiān)督人,明確項目監(jiān)督巡查次數(shù)為4次。2022年10月至2023年9月工程建設(shè)期間對項目巡查11次,下發(fā)安全隱患整改通知書9份,抽查發(fā)現(xiàn)的安全隱患,督促施工單位整改閉環(huán),規(guī)建局到現(xiàn)場進行復(fù)查。落實了對重點環(huán)節(jié)項目的安全監(jiān)管,針對施工現(xiàn)場危險性較大的分部分項工程,要求施工單位履行主體責(zé)任加大管理力度,高支模方面組織專家進行論證,工程驗收節(jié)點均組織驗收;對塔吊安裝使用,均要求在網(wǎng)上提交相關(guān)資料,嚴(yán)格審核人員資質(zhì),塔吊安裝時,抽查人員到崗情況。規(guī)劃建設(shè)局對施工現(xiàn)場的日常巡查中,存在檢查不夠深入細(xì)致的問題,未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項目停工期間擅自施工的情況。

四、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約170萬元。

死者:胡冬霞,女,52歲;身份證號碼xxxx,家庭地址:江西省九江市彭澤縣楊梓鎮(zhèn)金峰村雷州組92號,居住地南通開發(fā)區(qū)海尚嘉園33幢1004室。

五、事故發(fā)生原因分析

(一)直接原因

作業(yè)人員未按要求做好個人防護,未按要求安裝使用提升機。在吊運過程中被吊的貨物卡在2層卸料平臺中間外挑梁下沿,提升機受力瞬間增加,導(dǎo)致提升機失穩(wěn)傾覆連帶作業(yè)人員從3層墜落。

(二)間接原因

1.領(lǐng)悅建設(shè)公司安全管理制度落實不到位,安全管理較為混亂,未對進場吊裝作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,未及時發(fā)現(xiàn)提升機未按要求安裝使用和操作人員未佩戴安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患,施工項目停工期間對人員進出管理失控,未能嚴(yán)格落實停工規(guī)定。

2.監(jiān)理人員履職不到位。施工項目停工期間未安排人員值班,未能及時發(fā)現(xiàn)施工項目停工期間施工作業(yè),未及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患。

3.規(guī)劃建設(shè)局對施工現(xiàn)場的日常巡查中,檢查不夠深入細(xì)致,未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項目停工期間擅自施工的情況。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.胡冬霞,提升機操作人員,私自拆除3層平臺防護欄桿,未按要求安裝使用提升機;未佩戴安全防護用品,違規(guī)冒險作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議:鑒于其已死亡,不再追究相關(guān)責(zé)任。

2.薛娟,領(lǐng)悅建設(shè)公司項目經(jīng)理,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患,未實施對進場吊裝作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,施工項目停工期間對人員進出管理失控,未能嚴(yán)格落實停工規(guī)定,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對其給予罰款的行政處罰。

3.張冠,項目總監(jiān)理工程師,履職不到位。施工項目停工期間未安排人員值班,未能及時發(fā)現(xiàn)項目停工期間擅自施工作業(yè),未及時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由建設(shè)主管部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對其給予行政處罰。

4.吳承球,領(lǐng)悅建設(shè)公司安全員,未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),施工項目停工期間未對外來施工人員進行嚴(yán)格管理,未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對其給予罰款的行政處罰。由建設(shè)部門依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》的相關(guān)規(guī)定,給予其在一定范圍內(nèi)停止執(zhí)業(yè)一年的處罰。

(二)對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

領(lǐng)悅建設(shè)公司安全管理制度落實不到位,安全管理較為混亂,未對進場吊裝作業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底,未及時發(fā)現(xiàn)提升機未按要求安裝使用和操作人員未佩戴安全帶的生產(chǎn)安全事故隱患,施工項目停工期間對人員進出管理失控,未能嚴(yán)格落實停工規(guī)定。對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

處理建議:由應(yīng)急管理部門依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定,對其給予罰款的行政處罰。

(三)其他處理建議

規(guī)劃建設(shè)局相關(guān)人員對施工現(xiàn)場的日常巡查中,檢查不夠深入細(xì)致,未發(fā)現(xiàn)施工單位在施工項目停工期間擅自施工的情況。

處理建議:由規(guī)劃建設(shè)局負(fù)責(zé)同志約談本部門具體工作人員。

七、事故整改和防范措施

1.六二豐公司要進一步提高安全生產(chǎn)意識,認(rèn)真落實建設(shè)單位安全責(zé)任。加強對相關(guān)單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,明確各單位安全生產(chǎn)相關(guān)責(zé)任,組織施工單位、監(jiān)理單位對施工現(xiàn)場進行安全隱患的全面排查,加強對建設(shè)項目施工全過程的安全管理,提高項目安全管理水平。

2.領(lǐng)悅建設(shè)公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,強化企業(yè)本質(zhì)安全提升。嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、隱患排查、施工現(xiàn)場帶班檢查等制度;切實加強對施工現(xiàn)場的安全管理,尤其是施工項目停工期間人員的進出管理。要加強對相關(guān)單位的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理。

3.江蘇科信咨詢公司要進一步落實監(jiān)理責(zé)任,強化監(jiān)理人員到崗履職,督促監(jiān)理人員加強停工期間對施工項目的巡查;督促施工單位規(guī)范作業(yè),及時發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為,對于檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患,要督促責(zé)任單位及時整改到位。

4.規(guī)劃建設(shè)局要進一步督促相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實主體責(zé)任,杜絕“以包代管”現(xiàn)象,聚焦重點,嚴(yán)格執(zhí)法。加強日常巡查,要及時督促施工單位、監(jiān)理單位認(rèn)真排查安全隱患,杜絕違章作業(yè)行為。

昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司

“9·30”高處墜落事故調(diào)查組

1.2-蘇錫通園區(qū)昆山市領(lǐng)悅建設(shè)工程有限公司“9·30”一般高處墜落事故調(diào)查報告-案審委會定稿(2).docx