2022年7月19日15時(shí)30分左右，江蘇深華消防工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“深華公司”）在江蘇發(fā)銀新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱“發(fā)銀公司”）位于南通市坤鼎（南通）歐美智造園2#廠房?jī)?nèi)安裝消防排煙管道防火閥施工作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人重傷，送醫(yī)后于7月22日不治身亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《市政府關(guān)于明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理職責(zé)的通知》（通政發(fā)【2017】23號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定和文件要求，蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)成立了由園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，園區(qū)總工會(huì)、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)規(guī)建局、園區(qū)政社局、園區(qū)公安分局等部門(mén)和單位人員組成的江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程“7·19”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。邀請(qǐng)南通經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查，同時(shí)，聘請(qǐng)3名專家組成專家組參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開(kāi)展了事故調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并對(duì)事故防范及整改工作提出了建議措施。

一、基本情況

（一）工程項(xiàng)目概況

2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）

雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書(shū)》。合同相關(guān)約定：工程地址：坤鼎（南通）歐美制造園內(nèi)2號(hào)廠房；承包范圍：江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房?jī)?nèi)火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警及消防聯(lián)運(yùn)控制系統(tǒng)、消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、可燃?xì)怏w探測(cè)系統(tǒng)圖；工程造價(jià)及承包方式：乙方實(shí)行包工、包料、包消防驗(yàn)收的總價(jià)包干方式，工程總造價(jià)為850000.00元；甲、乙雙方現(xiàn)場(chǎng)代表：甲方駐工地代表及委派人員：空白、未明確，乙方駐工地代表及委派人員：張祥；工期：開(kāi)工日期2022-5-5、竣工日期2022-8-4；材料、設(shè)備供應(yīng):乙方負(fù)責(zé)提供和購(gòu)買工程的全部材料和設(shè)備；雙方責(zé)任：甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、監(jiān)督，乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，對(duì)其在施工現(xiàn)場(chǎng)的工作人員進(jìn)行安全教育，并對(duì)他們的安全負(fù)責(zé)。嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工，并隨時(shí)接受行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患。由于乙方安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費(fèi)用，由乙方承擔(dān)。乙方承擔(dān)施工人員的勞動(dòng)保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)。由于乙方在施工過(guò)程中的安全防護(hù)不利而造成的責(zé)任事故和經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)責(zé)任。

2022年6月6日，湯亞軍將消防排煙系統(tǒng)以造價(jià)62000元包工包料的方式交給朱春華，未簽訂工程合同和安全管理協(xié)議。（據(jù)朱春華詢問(wèn)筆錄反映，朱春華無(wú)工作單位、是接零活干的社會(huì)自然人）朱春華找了社會(huì)自然人孫上海于2022年6月初到該工地開(kāi)始施工作業(yè)。

（二）事故企業(yè)基本情況

1.建設(shè)單位：江蘇發(fā)銀新材料有限公司，住所：南通市蘇通科技產(chǎn)業(yè)園清楓路1號(hào)電子廠房D7西；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9132**********454J；法定代表人：趙尚熙；注冊(cè)資本：410萬(wàn)美元；公司類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）；成立日期：2014年05月12日；主要經(jīng)營(yíng)范圍：陶瓷新材料的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售，非自產(chǎn)陶瓷新材料的批發(fā)與進(jìn)出口（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品，涉及配額許可證管理商品的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）；冰乙酸、甲酸、磷酸的分裝經(jīng)營(yíng)（不得超范圍經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品）（按《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證》核定的經(jīng)營(yíng)方式、許可范圍及有效期內(nèi)經(jīng)營(yíng)）；各類技術(shù)的進(jìn)出口（國(guó)家限制、禁止的除外）；以及技術(shù)咨詢和售后服務(wù)（不涉及國(guó)家貿(mào)易管理商品，涉及配額許可證管理商品的，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）；（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。一般項(xiàng)目：化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；金屬制日用品制造（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書(shū)》，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：李宰均。

2.施工單位：江蘇深華消防工程有限公司，住所：南通市崇川區(qū)鐘秀中路91號(hào)北濠大廈1205室；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320600MA1YA5WA3R；法定代表人：湯亞軍；注冊(cè)資金：1000萬(wàn)元整；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；成立日期：2019年04月25日；主要經(jīng)營(yíng)范圍：消防工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、建筑智能化工程的設(shè)計(jì)、施工員；消防器材、機(jī)電設(shè)備的零售、檢測(cè)、維修；消防技術(shù)咨詢；消防設(shè)備的安裝、保養(yǎng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)）《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》證書(shū)編號(hào)：D232247537, 有效期：2025-04-23，資質(zhì)類別及等級(jí)：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級(jí)?！栋踩a(chǎn)許可證》編號(hào)：（蘇）JZ安許證字【2020】004844，許可范圍：建筑施工，有效期：2020年10月10日至2023年10月9日。2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書(shū)》，乙方駐工地代表及委派人員：張祥。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年7月19日，朱春華、孫上海、曹瀟莉3人在2#廠房西隔間內(nèi)安裝消防風(fēng)管上的防火閥。他們將ZS1212HD型剪叉式升降車停放在東、西隔間之間的通道上，通過(guò)升降車到達(dá)消防風(fēng)管上。朱春華、孫上海直接站在風(fēng)管上進(jìn)行安裝作業(yè)，曹瀟莉在地面上輔助，根據(jù)需要傳遞物料。15：30左右，他們站在排風(fēng)管上（工作面寬800mm、離地高約4.8米）安裝風(fēng)管最西端的防火閥（距風(fēng)管末端約3米），朱春華站在閥門(mén)口的西側(cè)面朝東貼密封條，孫上海站在朱春華的西邊風(fēng)管上，等朱春華密封條貼好后，一起安裝防火閥。約15:30分，朱春華聽(tīng)到“哐當(dāng)”的聲音就看不見(jiàn)孫上海了，坐在該房間東南角看手機(jī)的曹瀟莉聽(tīng)到“哐”的聲音，抬頭一看，看到吊頂天花板壞了，人就掉下來(lái)了。

（二）應(yīng)急救援情況

曹瀟莉趕忙沖到墜落處，喊“快點(diǎn)快點(diǎn)，人掉下來(lái)了”。朱春華立即從風(fēng)管上到通過(guò)升降車下到場(chǎng)面，跑過(guò)去一看，孫上海頭朝北，腳往南，仰面躺著，頭部下方地上一堆血，就立即叫曹瀟莉打120，同時(shí)把身上的衣服脫下來(lái)用衣服把孫上海后腦勺綁起來(lái)，后來(lái)才發(fā)現(xiàn)是耳朵里在流血。曹瀟莉第一次120電話是15：39分打的，一共打了10個(gè)120電話，16：12分120到了現(xiàn)場(chǎng)。120 的醫(yī)生看了一下傷者的傷情，然后請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)裝修工人一起將傷者抬上救護(hù)車，朱春華隨同救護(hù)車，曹瀟莉開(kāi)車跟在后面，送南通市第一人民醫(yī)院搶救。7月22日，孫上海搶救無(wú)效死亡。

三、事故傷亡人員和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

死者：孫上海，男，身份證號(hào)碼為6104**********689X，住址：陜西省乾縣峰陽(yáng)鎮(zhèn)北夾咀村四組，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)施工工人。

四、調(diào)查取證情況

（一）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生后，事故調(diào)查組聘請(qǐng)3名專家，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，情況如下：

2#廠房位于南通市坤鼎（南通）歐美智造園內(nèi)，園區(qū)南北向主通道的東側(cè)，北邊第二幢，該房坐北朝南，鋼架結(jié)構(gòu)，一層平房。該廠房為發(fā)銀公司向松瀾工業(yè)發(fā)展（南通）有限公司購(gòu)買。

該廠房室內(nèi)南北向9米、東西向36米，層高6米，水泥地面。西側(cè)外墻面向園區(qū)通道設(shè)有卷閘門(mén)（勘查人員到達(dá)涉事廠房時(shí)，卷閘門(mén)處于鎖閉狀態(tài)，發(fā)銀公司來(lái)人開(kāi)門(mén)后，勘查人員進(jìn)入廠房勘查）?？辈飚?dāng)日，室內(nèi)空置，地面已清掃干凈，處于裝修停工狀態(tài)，未發(fā)現(xiàn)安裝任何生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)任何人員。

該廠房室內(nèi)距西門(mén)約10米（該10米內(nèi)無(wú)任何裝飾）起，向東分別做了南北方向的4個(gè)隔斷墻（自南外墻內(nèi)側(cè)至北外墻內(nèi)側(cè)、長(zhǎng)9米，自西向東分別為隔斷墻1、2、3、4）。隔斷墻1、2間距約15米，形成西隔間；隔斷墻2、3間距約2.5米形成1個(gè)通道（其南北外墻分別留有對(duì)應(yīng)的門(mén)）；隔斷墻3、4間距約6米形成東隔間。在距北墻1.8米處隔斷墻1、2、3各設(shè)置一個(gè)寬2.4米的出口。東、西2個(gè)隔間做了吊頂，吊頂使用輕鋼龍骨（40mm）和礦棉板（600*600mm），吊頂高4.1米。東隔間東墻邊對(duì)出口處停放一輛剪叉式升降車，設(shè)備型號(hào)ZS1212HD（圖4）。

在西隔間距東隔墻（隔斷墻2）約5.5米、距北墻約2.5米的地面隱約發(fā)現(xiàn)有干涸血跡(面積約40平方厘米)（圖1），血跡顏色很淡，不易辨別。血跡上方吊頂有破損（圖2），從吊頂?shù)钠茡p處能看到吊頂上方安裝的排煙管道（圖3），用鍍鋅板制作的排煙管道寬度為800mm、高度為320mm，管道自東向西安裝，末端距西隔間東隔墻（隔斷墻2）約6米、距北墻約3米，安裝高度約4.5米（管道下方），管道完整、無(wú)破損變形。

圖1 地面血痕	圖2 血痕上方破損屋頂
圖3 屋頂上方排煙管道	圖4 升降車停放位置

（二）合同簽訂情況

1.消防安裝工程合同簽訂情況。

2022年4月28日，發(fā)銀公司（甲方）與深華公司（乙方）

雙方簽定《江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程合同書(shū)》，雙方約定乙方實(shí)行包工、包料、包消防驗(yàn)收的總價(jià)包干方式。

2.消防排煙管道安裝合同簽訂情況。

 2022年6月6日及6月16日，深華公司與朱春華就防排煙管道安裝工程的造價(jià)及安全注意事項(xiàng)僅在微信進(jìn)行溝通，未簽訂消防排煙管道安裝合同。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

深華公司將排煙管道安裝工程交給朱春華施工前，未確認(rèn)其施工資質(zhì)，雙方未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查和協(xié)調(diào)。

（四）專家分析報(bào)告（節(jié)選）

1、該項(xiàng)防火閥安裝施工作業(yè)面距離墜落基準(zhǔn)面地面約4.8米，屬高處作業(yè)，未履行危險(xiǎn)作業(yè)審批。

2、該項(xiàng)防火閥高處安裝作業(yè)，未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未根據(jù)危害風(fēng)險(xiǎn)制定作業(yè)方案、安全防范措施和應(yīng)急處置方案。

3、該項(xiàng)防火閥高處安裝作業(yè)，未確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)條件是否符合安全作業(yè)要求。

4、該項(xiàng)防火閥高處安裝作業(yè)，施工單位未確認(rèn)作業(yè)單位的作業(yè)資質(zhì)、作業(yè)人員的上崗資格以及配備的勞動(dòng)防護(hù)用品是否符合安全作業(yè)要求。朱春華、孫上海均未取得“高處作業(yè)證書(shū)”不具備高處作業(yè)資格，作業(yè)時(shí)均未佩戴安全帶等個(gè)人防護(hù)用品。

5、該項(xiàng)防火閥高處安裝作業(yè)，未配備相應(yīng)的安全設(shè)施、未采取安全防范措施、未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全區(qū)域、未確定專人現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一指揮和監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。

6、該項(xiàng)防火閥高處安裝作業(yè)前施工單位未向作業(yè)人員說(shuō)明危險(xiǎn)因素、作業(yè)安全要求和應(yīng)急措施，未經(jīng)雙方簽字確認(rèn)。

7、施工單位將工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件和消防施工資質(zhì)的個(gè)人，與承包人未簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，對(duì)承包人的安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

高處作業(yè)人員未佩戴安全帽、安全帶，在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1.發(fā)銀公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與施工承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。

2.深華公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與建設(shè)單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未與消防排煙管道安裝單位（個(gè)人）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。

3.朱春華對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程“7·19”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故相關(guān)人員的處理建議

1.孫上海，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，進(jìn)行高處作業(yè)時(shí)未佩戴安全帽、安全帶，在沒(méi)有任何安全防護(hù)設(shè)施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

處理建議：鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.湯亞軍，深華公司法定代表人，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

3.張祥，深華公司駐工地代表及委派人員，履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位；安全檢查和隱患排查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

4.朱春華，排煙管道安裝工程負(fù)責(zé)人，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，安全檢查和隱患排查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰；由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

深華公司履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未與消防排煙管道安裝單位（個(gè)人）簽訂正式合同，未明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)和應(yīng)當(dāng)采取的安全措施；安全檢查和隱患排查不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

處理建議：由應(yīng)急管理部門(mén)依據(jù)安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，給予其罰款的行政處罰。

七、事故防范措施建議

深華公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)與有關(guān)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和安全隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，有效開(kāi)展隱患排查治理；加強(qiáng)對(duì)工程建設(shè)和安全生產(chǎn)的全面管理，嚴(yán)格把關(guān)，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)督促整改。

園區(qū)規(guī)劃建設(shè)局要嚴(yán)格按照市政府辦《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理意見(jiàn)》（通政辦發(fā)【2020】3號(hào)）要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)裝飾裝修工程的日常安全監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)。

江蘇發(fā)銀新材料有限公司新廠房消防安裝工程

“7·19”高處墜落事故調(diào)查組

2022年9月6日